Cher (e) Patient(e),

Si vous souffrez d’une maladie ou d’une allergie, ceci doit être pris en considération avant le commencement de vos soins dentaires. Votre dentiste doit être tenu(e) au courant de tous les traitements que vous suivez et de toute maladie dont vous souffrez actuellement afin d’avoir une vue globale de votre état de santé. Veuillez lire attentivement ces questions et répondre précisément et honnêtement. Si vous ne répondez pas avec exactitude aux informations pertinentes, vous risquez des complications lors de vos soins. Si les faits laissent voir que vous avez donné de faux renseignements ou que vous en avez omises, Smile Designers aurait le droit de ne pas commencer ou d’arrêter vos soins dentaires. Smile Designers aurait également le droit d’intenter une action légale contre vous. Les renseignements que vous fournissez sont strictement confidentiels. Merci de votre compréhension.

Votre nom et prénom *

Date de naissance (JJ.MM.AAAA.)*

Profession *

Votre email *

Est-ce que vous suivez actuellement un traitement? Si oui, pour quelle maladie(s) / problème(s)?
NonOui

Prenez-vous des médicaments régulièrement? Si oui, de quel(s) type(s)?
NonOui

Avez-vous pris des médicaments ces trois derniers mois? Si oui, de quel(s) type(s)?
NonOui

Avez-vous des allergies à certains médicaments (par exemple à la pénicilline)?
NonOui

Avez-vous d’autres allergies?
NonOui

Est-ce que vous avez déjà eu une intervention chirurgicale? Souffert d’une maladie grave? Si oui, quand? Quelle maladie?
NonOui

Est-ce que vous êtes prédisposé (e) à la perte conscience?
NonOui

Avez-vous déjà eu des réactions néfastes sous anesthésie?
NonOui

Avez-vous un pacemaker?
NonOui

Avez-vous dans le passé reçu une transfusion sanguine?
NonOui

Est-ce que vous souffrez d’une ou de plusieurs des maladies ci-dessous?
NonOui

Diabète
NonOui

Troubles sanguines - Hémophilie
NonOui

Hypo- Hyper- Thyroïdie
NonOui

Xérostomie (la bouche sèche)
NonOui

Problèmes respiratoires
NonOui

Épilepsie ou autre problème(s) du système nerveux
NonOui

VIH (virus de l'immunodéficience humaine). Si oui, veuillez indiquer le statut du virus. Numéro de plasma:
NonOui

Hépatite
NonOui

Tuberculose
NonOui

Maladies cardiovasculaires
NonOui

Problème(s) gastro-entérite
NonOui

Troubles des articulations (arthrite, rhumatisme)
NonOui

Est-ce que vous fumez?
NonOui

Est-ce que vous buvez de l’alcool régulièrement?
NonOui

Pour les femmes: Êtes-vous enceinte?
NonOui

Souffrez-vous d’un problème qui n’a pas été mentionné ci-dessus mais qui vous vous semble important de nous signaler? Si oui, veuillez spécifier.
NonOui

Est-ce que vous prenez un anticoagulant ou autre médicament qui sert à inhiber la coagulation? Si oui, veuillez spécifier.
NonOui

Est-ce que vous avez déjà pris un médicament qui contenait des bisphosphonates ou diphosphonates dans le traitement de l’ostéoporose? Si oui, veuillez spécifier.
NonOui

J’ai un problème d’hyper- ou d’hypo- glycémie. Mon niveau est constamment sous 10 mg / ml (valeur normale).
NonOui

En signant ceci, vous donnez à Smile Designers (SD-Med SARL.) le droit de recevoir des informations en ce qui concerne votre santé dentaire de la part de la clinique. Je reconnais que la collecte et l’usage de mes données médicales et personnelles sont dans le but d’une consultation dentaire. Je consens à SD-Med SARL. le droit de traiter mes données obtenues en relation avec ma consultation et mes soins dentaires, pour que ses employés puissent réaliser leurs fonctions et pour que l’entreprise puisse réaliser sa fonction de prestataire de soins médicaux. Smile Designers (SD-Med SARL.) m’assure que ces données seront traitées en tant qu’informations confidentielles. Je comprends également que j’ai le droit de voir une copie de tous les dossiers que la clinique et que Smile Designers (SD-Med SARL.) enregistrent me concernant, que ce soit sous forme informatique ou papier.